“胃体阳用阴,脾体阴用阳”首见于清代名医喻嘉言,其著作《医门法律·中寒门方·论附子理中汤》言:“人身脾胃之地,总名中土,脾之体阴而用则阳,胃之体阳而用则阴。”
喻嘉言运用体用学说简明扼要的概括了脾、胃的病理生理特性,为治疗脾胃病提供了临床指导思想。

《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的基本属性来看,此语概括出了阴阳的基本内涵,即凡属于阳的事物,皆有充实、满盛、向上、向外的特点;而属于阴的事物,则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居于天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等论述为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的规律,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比人体的阴阳消长规律,同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况,以及“人欲”引致相火妄动(阳有余)的事实,指出阴精难成易亏(阴不足)、相火易于妄动,是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”,重视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实,阴道虚”自然的规律,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

国医大师徐经世出身中医世家,自幼学医,熟读经典,尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想,反复研读专著,用心领悟,体会尤深,先生在长期的临床实践中,逐渐形成了自己独特的学术思想体系,内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习,耳濡目染,略有所悟,现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。

脾胃理论是藏象学说的重要组成部分,《黄帝内经》(以下简称《内经》)虽未专篇专论,但散见多篇对脾胃的生理病理、发病因素及治则治法论述较为全面。《内经》有“脾胃同论”和“脾胃分论”之异,“脾胃同论”者,因脾胃生理相依、病理相及,用则相因;“脾胃分论”者,阴阳各异、表里不同,治则有别。

“体用”作为解释脏腑形体与功能的关联性,被应用在中医学理论中。脏腑体用学说包括五脏体阴用阳和六腑体阳用阴两方面,在中医诊断治疗中均具有重要意义。《内经》言:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”。中医辨证司外揣内,通过观察“用”的变化来推测“体”的改变,即辨用识体;明代张景岳、喻嘉言等医家将阴阳学说与体用理论相结合用以诠释脏腑功能与形体的联系,体用二者譬如阴阳互根互用,缺一不可,《医源·脏腑体用相资说》言“体用相资之道也。内而脏腑,莫不皆然”,即体用互资,调用可以治体,临证遣方用药当体用兼顾。

根据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又结合临床而多有发挥。

“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑

脾胃同论

关于脾胃学说的临床应用有“脾胃合论”与“脾胃分论”两大类。“脾胃合论”早在《内经》即有记载,《素问经注节解·太阴阳明论》言:“脾胃者,土也。土为万物之母,性命托之以为基,脏腑资之以为养,所系至重,非它脏之可比,故特为之合论焉”认为由于脾胃特殊生理功能,故将二者合而论之。“脾胃分论”亦见于《内经》,清代叶天士诠释最确切,其门人华岫云谓之“今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论,盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏、腑宜通,脏腑之体用各殊也。”“胃体阳用阴,脾体阴用阳”是一对相反相成的概念,既强调脾胃同居中焦,相互联系,互为助益,又明确二者显著差异,相互区别。“胃体阳用阴,脾体阴用阳”理论是基于脏腑体用特性而提出的,胃主受纳,属腑以通为用;脾主运化,属脏以藏为性。太阴湿土得阳始运,阳明阳土,得阴自安,脾喜刚燥,胃喜柔润。脾喜刚燥恶柔润,以阳为用主运化气血,其体阴柔故最恶湿困;胃喜柔润恶刚燥,以阴为用受纳水谷精微,其体阳故最恶刚燥。“胃体阳用阴,脾体阴用阳”将脏腑与体用学说灵活结合,既强调脏腑特异性,又兼顾整体,重视功能与形体、脏与腑的联系性,突破了单纯立论某脏、某腑的局限性,颇具特色。

第一,以脏腑病变而言,说明人体脏腑的生理特性与病理演变规律。五脏属阴,主化生、贮藏精气,藏而不泻,静而“主内”,易于耗伤故多不足;六腑属阳,主传化水谷,泻而不藏,动而“主外”,易于积滞,故多有余。故脏病多虚,腑病多实。临证时,在诊断上,虚证多责之于五脏,实证多责之于六腑;在治疗上,五脏病应以补益为主,六腑病应以泻实为主。

徐经世先生提出的“中”内涵丰富,从部位上讲是指“中州”,此有别于一般中焦脾胃的概念,而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦,为“后天之本”“气血生化之源”,两者以膜相连,经络互相联络,脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济,胃主受纳水谷,是津液、宗气、糟粕所出之处,其精微之气全靠脾的运化,两者密切合作,才能完成消化饮食、输布精微,发挥供养全身之用。“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”(《临证指南医案》)。故脾胃健旺,升降相因,才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏,以阳气用事,脾阳健则能运化,故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑,赖阴液滋润,胃阴足则能受纳腐熟,故性柔润而恶燥。故曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也”(《临证指南医案》)。燥湿相济,脾胃功能正常,饮食水谷才能消化吸收。胃津充足,才能受纳腐熟水谷,为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用,相互协调。

《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,高度概括了脾胃的生理功能。脾胃同属土而居中央,生理相依,病理相及,共主运化,故而《内经》中不乏脾胃同论者。

秦笛桥名乃歌,号又词,上海人,现代名医秦伯未祖父。工诗古文辞,兼擅六法,长于医道,活人甚众,著有《玉瓶花馆丛稿》《俞曲园医学笔记》等,是海派中医的代表。《清代名医医案精华》收录秦笛桥“脾弱案”,即是对“胃体阳用阴,脾体阴用阳”理论的继承发挥。

第二,以邪气侵犯而言。虚邪贼风为外邪,性质属阳,易伤阳经,致病多为邪实证;饮食不节,起居不时为内因所伤,性质属阴,易伤阴经,致病多为正虚证。张介宾有云:“阳刚阴柔也。又外邪多有余,故阳道实;内伤多不足,故阴道虚。”

脾胃属于中焦早已是学界共识,毋庸多言,然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议,“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起,三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行,其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中,常与肾的病变出现于热病的晚期,是三焦辨证理论体系的一部分,并不指肝的解剖部位在下焦。

脾胃共主水谷运化
《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于精。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,水精四布,五经并行”,此经文是对脾胃运化水谷较为全面的论述,胃所受水谷化生精微经脾输于各脏,脾主运,胃主化,二者相辅相成,以化生气血津液而奉养周身。《素问·太阴阳明论》有云:“脾脏者,常著胃土之精也。土者,生万物而法天地。……脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液”,经言,脾为胃布精,二者生理相依,同属土而生万物。

“胃主纳食,体阳而用阴;脾主健运,体阴而用阳。阴阳异位,《内经》于《太阴阳明篇》言之甚详。今胸次嘈杂似饥,食后或腹中胀满,可知脾胃升降不和,失其用矣。先提按根本大伤,水不涵木,阳化内风,上扰清空,则头眩目旋。肺主一身之气,通调水道,下输膀胱,化源渐竭,右降无权,小便淋漓艰涩。心主血,营液枯涸,孤阳亢逆,则恼怒不寐。至若两足浮肿,步履艰难,病在躯壳,治当从缓。脉数右涩左虚,舌光。姑拟益气调气,佐以清养。”

第三,以脾胃病变而言。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚,胃病多实,故中焦之病有“阳明多实,太阴多虚”,“实则阳明,虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的三阳病证多实,三阴病证多虚。在临床上,太阴脾之病症多见脾气虚,动力不足,运化无力,水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足,不能气化升清和温运水湿而致的泄泻、小便不利、水肿等虚实夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家(胃与大肠)实的脘闷、腹胀而痛、拒按,或嗳腐吞酸、大便秘结或热结旁流等症。以此理论指导临床,治疗脾胃之病,实证多从阳明而泻,虚证多从太阴而补。虽然胃病亦有虚症,但治疗时也多从脾而补,如理中汤为治疗胃中虚寒而设,但方中之药,人参、干姜、白术、甘草,多为补脾之品;脾病亦有实证,但治疗却往往从泻胃着手,如泻黄散虽为泻脾热而设,但方中清热之石膏、栀子均为泻胃热之品。

徐经世先生认为,临床中不管是从解剖部位、临床诊断,还是从生理功能、病理变化上讲,肝胆都当属中焦。原因如下:

脾胃共主气血生化
《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,又,《灵枢·邪客》云:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧”,可见,气血津液的生成赖于中焦脾胃所运化之精微物质,脾胃共主气血生化。

“吉林参、生绵芪、广郁金、玫瑰花、炒玉竹、制香附、焦枳壳、鲜橘叶、金石斛、宋半夏、炒栀仁。”

值得说明的是,从原文语境看,《素问·太阴阳明论》开篇云:“太阴阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内或从外,所从不同,故病异名也……愿闻其异状也。”从而引出了“阳道实,阴道虚”这一重要的理论,实则是用“阳道实,阴道虚”来阐发脾胃的阴阳表里相合思想。对于脾胃相合理论,华岫云在《临证指南医案》结合临床进行了很好的发挥,其云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,以二术以温燥,升柴升下陷之清阳,陈皮木香理中宫之气滞,脾胃合治……盖东垣之法,不过详于治脾,而略于治胃耳……今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和’。又云‘太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。’此种议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”“总之,脾胃之病,虚实、寒热、宜燥、宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”治疗脾胃病从东垣升脾阳举陷,到叶天士养胃阴助胃通降,始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈,即脾多虚证,胃多实证。

从解剖部位看:《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述,如《灵枢·营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后”
“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”。《难经·三十一难》说
:“中焦者,在胃中脘,不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部,应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问·金匮真言论》亦云:“腹为阴,阴中之阳,肝也。”王冰注:“肝为阳脏,位处中焦,以阳居阴,故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里,隔膜下与脾胃相邻,当属中焦。

脾胃共主肌肉而充养四肢
《素问·痿论》云:“脾主身之肌肉”,又《素问·热论》云:“阳明主肉,其脉侠鼻络于目”,《素问·太阴阳明论》亦云:“四肢皆禀气于胃,必因于脾,乃得禀也”,可见,脾胃运化相合,共主肌肉,充养四肢。

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