刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

产后呃逆不止

茯苓类方

案 例

“清上温下”治痤疮

刘某,女,34岁,2110年12月18日初诊。患者产后外感风寒,加之情绪不遂,随即呃逆不止。每日晨起即发,持续数小时不止,入睡即停。遇寒或精神受刺激后加重。曾服西药,或以针灸治疗,呃逆未停,数日不止。刻诊:表情淡漠,呃逆频频,脉沉涩,舌淡苔薄白,边缘色紫。此患者呃逆起于产后,感寒而寒邪凝结,情绪不畅则肝郁气滞。气滞或寒凝皆可使气血运行不畅,产生血瘀,久之瘀血胶着不化。前医曾重用温寒利气降逆之品,然忽略活血化瘀之法,使病势加重。立方以通窍活血汤加减化裁:赤芍9g,桃仁10g,老葱白3支,红枣5枚,川芎6g,红花9g,生姜3片,香白芷6g(代麝香)。8剂。水煎服,日1剂,呃逆停止,后随访,未见复发。

东子:茯苓治水液代谢障碍,水液局部潴留,则局部水肿,生水泡,小便不利,即小便异常,尿频,尿少,尿多。尿少者,易下肢浮肿,按之凹陷无弹性者,为浮肿,按之有弹性,但下肢过大者,为肿。茯苓又治肉膶,即肌肉跳动,或因与芍药成药对而治。茯苓类方治起则头晕目眩,静则晕止。服热药而身冷者,或因热厥,或因水液代谢障碍,阻碍热量均匀分布。

赵某,男,57岁。2010年3月17日初诊。

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

呃逆产后易患,皆因产后体弱、气血双亏、脾胃不足、寒热错杂、两气相搏等原因所致。治疗呃逆,历来医家多以温寒利气、治胃化痰的降逆之法论治,急性者多效,久呃者难愈。此案病起产后,呃逆经久难愈,且情绪不畅,皆瘀血之因也。其表情淡漠,脉沉涩,舌边紫,乃瘀之候也。故治以活血化瘀法,投以通窍活血汤而收效。也正如王清任论呃逆所云:“无论轻重,即以化瘀”。确有其可取之处。

白术治骨关节水液代谢障碍,水液潴留骨关节,则骨关节肿胀,若受寒凉,则冷痛,若受炎热,则热痛。茯苓白术药对类方治全身水液代谢障碍,头晕,动静皆晕。

心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余,纤维胃镜检查提示“慢性胃炎,十二指肠球部溃疡,反流性食道炎”。经中、西药物治疗效果欠佳。诊见:心下痞满,吞酸,嗳气,纳差,口干喜饮,口苦,大便不成形,每日2~3次。无四逆。舌苔白,脉细弦。辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合《外台》茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,陈皮30克,枳实10克,茯苓12克,苍术10克,乌贼骨10克,浙贝母10克,炙甘草6克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

产后饮水即噎症

经方循证情报速递:茯苓、白术、甘草三味药物各自没有镇静催眠作用,但合在一起却有镇静催眠作用,且三味药必须同煎,分开各自煎煮后混在一起则无效,提示共煎的过程发生了某种反应。进一步采用HPLC发现同煎和分煎的汤剂有效成分不同。

2010年3月24日二诊:药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。上方去浙贝母,加砂仁6克,7剂,水煎服。

治则:调补肾阳,清上温下。

刘某,女,30岁,2013年11月8日初诊。诉产后14天,自觉胸膈、胃脘痞闷不舒,按之柔软不痛,5日前感寒头疼,周身不适,经服药而愈。然次日早饭,饮水喝粥后,噎而呕吐,后每饮则噎,频频而发。但每食干物,如馒头之类,则不噎不吐。观其有形体消瘦,倦怠,食欲不振,小便短少,大便稍干等症状。舌淡无苔,脉沉。立方以小青龙汤加减:麻黄6g,白芍12g,细辛3g,炒干姜5g,桂枝9g,五味子5g,半夏9g,甘草3g。水煎服,日1剂。患者服药2剂后,可适量饮水。但仍食欲不佳,前方加砂仁6g,神曲9g,继服3剂。其病得解,饮食如常,噎食未发。

coorus:麻黄先煮是为了去沫,如今煮麻黄基本无沫,当然也就不必先煮了。有些药比较难“进水”,像葛根,伤寒论就要求先煮,其实茯苓也是这样的(据说鲜品稍软有弹性),药煮完切开一看,里面还是干的,所以茯苓先煮或砸碎煮可能比较好。而石膏这样的药,怎么煮出不了多少“有效成分”,就不用折腾了。

2010年3月31日三诊:诸症进一步减轻,纳食仍然欠佳。舌苔白,脉细弦。上方去乌贼骨,7剂,水煎服。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

此案患者,病起产后,饮水喝粥入口即噎,食干则否。此病因在于水饮之故。其产后脾虚,加之感寒,致胸膈胃脘间水饮内停。复加饮入外来之水,两水相得,则相互搏击,阻碍气机升降,水气不得下行,反而上逆,故致即咽即噎,遂饮遂吐。脉见沉紧,其主里主饮,舌淡无苔,为寒湿水气内停之象。小青龙汤有温散寒饮之功。方以麻黄合诸药,可温化寒饮水气,布达于上,而运行于下,内行州都,通达三焦,以达玄腑,使气机升降有序,心下水气得散,正迎合此案病机,故药后噎症自解。

……

上方服14剂,纳食好,诸症俱已,无不适,停药。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

茯苓甘草汤

体 会

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

原文:1.伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。《伤寒论》(73)

心下痞满,多因表邪未解,误用下法,或中气不足,痰湿郁热蕴结所致。《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而《外台》茯苓饮方,多为时医所不习用。

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载:“小便不利,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”患者上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便不利;肾阳不足,水液不能蒸腾于上,则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

2.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。《伤寒论》(356)

关于《外台》茯苓饮方证

“温肺化饮”治鼻鼽

原方:茯苓二两  桂枝二两,去皮  甘草一两,炙  生姜三两,切 
上四味,以水四升,煮取 二升,去滓,分温三服。

《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方:“《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成,用于中寒停饮所致心下痞满(或胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验,常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出:“本方加半夏则效尤捷,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病,均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方,书中指出二方的鉴别:“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏,与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

注:心下悸为胃内停水的伴有症状,腹诊胃脘部振水间。心下悸者,脐上腹主动脉亢进,按之动悸。

本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病,半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病,临证不可不辨。

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

coorus:五苓散的水主要不在胃部而在肠道,肠道不能吸收利用水,有时直接排掉了(下利),身体是缺水的,胃部也能容纳水,所以渴。而茯苓甘草汤的水主要在胃部,那就喝不下了,甚至还要呕,但其实水的吸收也是有问题的,身体也是缺水的,茯苓证会有口渴,综合起来,就是会觉得有点口干,但不愿意喝水。

对本案辨证论治的梳理

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

医案:

心下痞满,吞酸,嗳气,纳差,结合舌苔白,大便不成形,可辨为太阴病之《外台》茯苓饮加半夏方证。方中白术改用苍术,意在祛湿化饮。陈皮用30克,清半夏用15克,为冯世纶老师在本方中的常用剂量。除上述诸症之外,尚有口干、口苦,结合嗳气,脉中见弦,考虑有半表半里之少阳郁热,故合用小柴胡汤和解清热。吞酸明显,加用时方“乌贝散”(乌贼骨、浙贝母)意在制酸以治标。随着症状缓减,渐减治标之药,加用温运太阴之砂仁。方证相合,服药28剂而收全功。

治则:温肺蠲饮,化气行水。

woyunzhai:半月前一女来诊,述失眠半年,伴心烦心悸,曾治疗不效。诊其舌脉无特别,惟两手厥冷。患者此前因所建的别墅被拆除,而失意苦闷。当时曾想用恩师的除烦或解郁汤等,但考虑到“厥而心下悸”这一特定的方证组合,(以前临证似未曾注意到这一方证)为了验证这一方证,便用茯苓甘草汤。患者昨日来复诊,喜形于色,失眠心烦心悸肢厥皆大减。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

……

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

茯苓桂枝甘草大枣汤,简称苓桂甘枣汤。

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

原文:1.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》(65)

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

2.此文又见于《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中,文字相近。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

原方:茯苓半斤  甘草二两,炙  大枣十五枚,擘  桂枝四两,去皮 
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减
二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

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