肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有,临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著。

肝炎后肝硬化是一种常见的慢性疾病,系由一种或多种病因长期或反复作用,引起肝细胞弥漫性实质性病变。属于中医“积聚”“臌胀”范畴,是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一,病情缠绵难愈。李佃贵杏林悬壶50余年,博采众长,衷中参西,不仅擅长治疗脾胃病,对肝胆病的诊治亦有很高的造诣,对肝炎后肝硬化的诊治师古而不泥古,颇具特色。

组成:柴胡9克,茵陈20克,板蓝根15克,当归9克,丹参20克,莪术9克,党参9克,炒白术9克,黄芪20克,女贞子20克,五味子15克,茯苓9克。

临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的迁延失治演变发展成肝硬化;其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于积聚,失代偿期属于鼓胀。根据多年临床经验,认为本病病机应概括为虚(正气不足)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

正气虚亏,复感邪毒

详查病因,谨守病机

功效:舒肝解郁,活血化癥,清解祛邪,培补脾肾。

从虚、毒、瘀入手

肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点,表现为肝细胞变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后演变成肝硬化。中医认为,其病因病机,主要是由正气虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙肝发生。乙肝迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬。而正气虚损,脾肾虚弱,肝脏抗病能力低下,又是招致乙肝邪毒感染,气虚血瘀,肝络阻塞,血瘀肝硬,引起鼓胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已,怯者着而为病也”。李中梓谓:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。而协下癥积,瘀血不行,又可导致新血不生,而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果,造成恶性循环,使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点,亦是虑实杂见。胁下癥积,腹水潴留,此为邪实;伴随出现的虚损不足病候,如疲乏,倦怠,食少纳呆,实验室检查有红、白细胞及血小板减少,蛋白倒置等,此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”,其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时,全身乏力也严重,肝功能稳定或好转时,乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点,贯穿于疾病的全过程。

中医学有关积聚、鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”,《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。李佃贵认为主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其他疾病转变所致使肝脾受损,脏腑失和,肝失疏泄,气机郁滞,脾失健运,水湿不化,湿浊中阻,郁而不解,蕴积成热,热雍血瘀而成毒,形成“浊”“毒”内壅之势,脉络闭阻,瘀血内停,日久结于胁下,形成痞块,化热伤阴耗血,肝体失于濡养,渐至肝体硬化缩小而成肝硬化,其甚者,则因脾肾阳亏,肾失开阖,失于气化,三焦通调受阻,而致气滞、血瘀、水停,病久则人体正气受损,终成正虚邪实的“臌胀”病。究其基本病机,主要为虚、浊、毒、瘀,病位在肝脾,日久及肾;正虚为本,浊毒瘀内蕴为标。

主治:各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

统观全局,分期论治

未病先防,既病防变

用法:水煎服,每日1剂。头煎二煎药液相混,早、中、晚分3次服。亦可共碾为末,炼蜜为丸,每丸重9克,日服3丸。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期肝硬化)的主要原因,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有积聚之病。”

肝硬化临床分期,可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

我国是HBV感染的高发国家,有很多是慢性无症状乙肝病毒携带者,是既没有症状、体征,也没有肝功能改变的HBV感染者,仅少数被意外检出。“邪之所凑,其气必虚”,唯有人体正气不足,对HBV无免疫应答,才会让病毒在体内长期停留而变成慢性携带者。在初期阶段,应遵循“治未病”思想,未病先防,力求做到早期诊断、早期治疗,扶正祛邪,调理脏腑,并通过改变生活环境、饮食因素,增加必要的锻炼摄生方法和加用中医药来增强免疫能力等,逐渐使体质的偏性得以纠正,提高其代偿机制,来预防病的发生。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。其本意为肝病最易传脾,在治肝的同时,先调补脾气,使脾脏正气充实,不受邪侵。李佃贵在多年临床实践中体会到,慢性肝病发展到肝硬化阶段,其气必虚,乃湿热浊毒疫邪久留不去损伤正气所致,已不是“见肝之病,知肝传脾”之时,而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚或脾虚湿盛,此时应调理脾胃,以顾后天之本,脾旺方能正气旺,有利于正气抗邪而使肝病向愈,即《内经》“厥阴不治,求之阳明”及厥阴病应“调其中气,使之和平”之论治。李佃贵选用《金匮要略》当归芍药散为主方,加减应用,着眼肝脾,补虚未忘调肝,补中兼运,寓补于运,调肝则忌用破气、过于疏泄之品,肝体阴用阳,非柔不克,柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之。

方解:湿热夹毒,邪毒留连,是各种病毒性肝炎致病的重要病因,正气虚损,免疫功能紊乱、低下,是发病的重要病机,肝失调达,气滞血瘀,又是本病的基本病理变化。因此,本方组成采取解毒化湿、补虚、祛瘀三法合用的治疗原则,通治各种病毒性肝炎。方中以柴胡调达肝气;茵陈、板蓝根、茯苓等清热利湿,抑制病毒;当归丹参、莪术等养血调肝,和血祛瘀,以扩张肝脏血管,增强肝内血液循环和增加肝脏血流量,从而起到改善肝脏营养及氧气供应,防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生,以防肝病的发生发展,并促使肝病恢复;党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等为扶正补虚之品,人参、白术、黄芪健脾益气,而有利于血浆蛋白的提高,促进肝功能的恢复,其中五味子酸收入肝,使转氨酶不致释放出来,从而起到降酶作用。上药配伍,全面兼顾,起到中药处方综合作用和整体调节作用,这是运用中药治疗病毒性肝炎的一大优势。

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。

肝功能代偿期

化浊解毒,分期论治

加减:有湿热证候或瘀胆现象的,方中茵陈可重用40~60克,以利于清利湿热,再加赤芍、栀子,是出于祛瘀利胆的目的;虚羸不足严重的,偏于阳虚酌加淫羊藿、仙茅、肉桂以温补肾阳;偏于阴虚酌加生地、枸杞等以滋补肾阴。对于肝硬化代偿失调,血脉瘀滞、阳虚不化所出现的腹水,根据去菀陈莝、温阳利水的治则,在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上,尚须酌加理气利水之品,如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等,如此标本兼治,有利于腹水消除,恢复肝脏代偿功能。

顾及标本,辨清虚实

肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达,气滞血瘀,症见胁下癥积(肝脾肿大),面黧舌暗等;肝木旺则乘脾土,引起脾虚气弱,生血无源,气血亏损,表现疲乏无力,食少纳呆等症。临证治疗,宜针对邪实正虚,予攻补兼施之法。对此,古人早有明训,《内经》谓:“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明,活血祛瘀类药物,具有明显的抗肝纤维化增生作用,可以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原纤维的合成,使肝脏回缩,所以,活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上,亦要顾护正气,辅以健脾益气,调养气血之品,以增强机体的抗邪能力,即所谓:“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

肝硬化代偿期患者临床多表现为乏力,食欲减退,腹胀,腹泻,恶心,上腹隐痛等肝胃同病之症候,亦可见胸腹面有红缕、赤痕,并伴有肝脾肿大,属中医学“胁痛”“臌胀”范畴,治宜祛湿化浊,解毒逐邪,疏肝和胃,理气活血为主。常选用①渗湿利浊解毒法,选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿清热,保持小便通畅,可以使浊毒从小便排出;②通腑泄浊解毒法选用大黄、芒硝、冬葵子之属,通过通腑泄浊将浊毒排出体外;③达表透浊解毒法选用藿香正气散加减,保持汗出可以通经活络、疏通血脉,有利于体内浊毒通过汗液透达于体外,从而排出浊毒;④健脾除湿解毒法选用百合乌药散合当归芍药散加减,健脾除湿以化浊解毒;⑤芳香辟浊解毒法选用芳香辟浊类药物,如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等,以解郁散结,除陈腐,濯垢腻;⑥祛痰涤浊解毒法选用半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊,化浊解毒;⑦清热化浊解毒法选用三黄石膏汤加减,以清热化浊解毒;⑧攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒流动起来,或排出体外,或归于清气。根据轻重可分层选药:浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选用黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。

按语:舒肝化癥汤,系撷取茵陈蒿汤、四逆散、逍遥散、枳术丸、保元汤、当归补血汤等诸方之长,并结合临床经验加减化裁而成。

肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

另外,乙肝邪毒感染,是致病外因;肝失条达,肝气郁滞,而致气滞血瘀,亦为本病的主要病机。故在扶正益气,活血祛瘀的基础上,尚须辅以疏肝理气,清解祛邪之品,如此复方多法,综合运用,才能达到整体调节之目的。

肝硬化失代偿期患者症状显著,主要以肝功能减退和门脉高压症为主要表现。腹部有腹水,腹壁青筋显露,形体消瘦或面色晦暗,乏力,纳少食入胀甚,尿量减少,舌边紫暗,脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝功能多数有严重损害,肝质地偏硬。乃肝硬化代偿期久治不愈,湿热浊毒之邪久羁肝脾,使肝之疏泄失职,脾之运化不利,最终损及肾水,气化开合失司,气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患,病理性质属虚实夹杂,标为气滞、血瘀、水结、浊毒,本为肝、脾、肾三脏倶虚。故治疗应从整体着眼,肝脾肾三脏同治,分清轻重主次,标本同治,突出治疗重点,注重患者体质,针对其气血阴阳与湿、热、浊,毒、瘀等邪的盛衰,既要祛邪,更宜扶正。同时见水不应单独利水,应配合补气调中,使气足血行而水化,还应重视疏利三焦,三焦的决渎作用排泄水液又与肺、脾、肾的生理功能密切相关。因此,若肺、脾、肾功能失调,则三焦气化无主,临床除肝硬化腹水的一般症状外,每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气,以开发上焦;用党参、白术、茯苓等健运脾气,以理中焦;选用木通、车前子、猪苓等通利下焦。“血不利则为水”,基于此,李佃贵十分注意水血同治,肝脾兼调,常以当归芍药散养血活血、健脾利水。

肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。

综上,周信有拟定基本经验方通治本病,再根据病情不同,随症予以加减。

“新瘀宜急散,久瘀宜缓攻”,在活血化瘀药物的选用上,李佃贵根据患者病情轻重,病程长短,病人体质特色用药。病轻病程短体质强者,选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品,同时配合应用软坚消癥之物治之,如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾,症情进一步恶化,腹水特别严重,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿等,用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳,行肾气,力图使气得峻补,则上行而启上,中焦运行,壅滞疏通,中满自消下虚自实。若真阴涸竭,亦可用熟地、枸杞、龟板等厚味滋阴,育阴化气,全在审时度势,灵活运用。

肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

处方一号:虎杖20克,茵陈20克,板蓝根20克,党参20克,炒白术20克,黄芪20克,赤芍20克,丹参20克,莪术20克,元胡20克,制鳖甲30克,枳实20克,炙甘草6克。水煎服。

衷中参西,辨病辨证

从气、血、水辨证

本方适于正气虚损,肝失疏泄,肝络阻塞,血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型,肝郁血瘀型。证见右胁胀痛,胁下癥积(肝脾肿大),脘痞纳呆,体倦神疲,舌质暗淡,脉沉弦等。

李佃贵认为中医的优势在于辨证施治,从整体出发去治疗疾病,而西医则长于辨病,重视疾病局部的病理变化,二者各有优势,衷中参西,辨病辨证相结合,以中医辨证为主基础上,辨病选药,提高了疗效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血症,从中医辨证分析,此系脾虚失运、肝肾不足所致,应从健脾运脾、滋养肝肾入手,多选用白术、黄芪等健脾益气之品,山萸肉、枸杞子等滋养肝肾之品。肝硬化腹水、脾功能亢进患者常有鼻衄、齿衄甚或呕血、便血等血证,辨证选用凉血止血之大蓟、地榆、白茅根;化瘀止血之三七粉、蒲黄、茜草;收敛止血之白及、仙鹤草、藕节;补血止血之地黄、阿胶、何首乌等。肝功能转氨酶升高者,常选用龙胆草、五味子、贯众、桑椹等,疗效颇著。另肝硬化患者病情缠绵难愈,易忧心忡忡,郁郁寡欢,或烦躁易怒,精神紧张,常选用疏肝解郁药物如合欢花、丹皮、栀子、八月札等药物。除药物治疗外,生活、饮食、精神的调摄亦非常重要,配合药物治疗,提高临床疗效。

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