人以食为天,一日三餐不可少,“脾旺于四时”。《脾胃论·脾胃胜衰论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”战争史上,“兵马未动,粮草先行”,人出生后所需要的物质就是气血,而气血就是“仓廪之官”所供给的。问诊中,医生询问患者的饮食情况必不可少,这就是《内经》中把脾胃封为“仓廪之官”,认为脾胃是“后天之本”的原因。这同时从另一面也传达出一个信息,脾胃的生理与病理变化,就像一面镜子,脾就是一位刚正不阿的谏议官,会及时地把身体里发生的变化直接地报告给君主之官,提醒患者应该警惕注意身体上的蛛丝马迹了。

五脏疾病皆可“从中调治”

  (一)脾的生理功能

五神藏理论及其物质基础

脾胃首先必须掌握“仓廪之官”的职责与任务,踏实地完成生理工作。若在完成的工作中有了瑕疵,那就是脾作为“谏议之官”应该指出的地方。“谏议之官”可以帮助“仓廪之官”完成脾胃应尽的职责。

徐经世先生认为,临床中不管是从解剖部位、临床诊断,还是从生理功能、病理变化上讲,肝胆都当属中焦。原因如下:

脾主运化,是指脾有促进胃肠对饮食物的消化吸收,并将吸收的水谷精微转化为精、气、血、津液以输布到全身的生理作用。运,即转运、输送;化,即消化、气化。脾对饮食物的运化过程,大致可分为三个阶段:首先,脾可促进胃肠的消化吸收。胃主受纳,饮食物入胃后,经胃的初步消化而下移于小肠,小肠对之作进一步消化,并吸收其中的精微物质,此过程的完成有赖于脾气之推动方能正常进行。其次,在心肺等脏的作用下,脾将吸收的精微物质转运输送到全身,如《素问·奇病论》所说:“五味入口,藏于胃,脾为之行其精气。”其三,在心肺等脏作用下,脾将精微物质转化为精、气、血、津液等基本营养物质。总之,脾主运化涉及对饮食物的消化吸收、精微物质的转运输送及转化为精、气、血、津液等生命活动基本物质的全过程。故称脾为气血生化之源,后天之本。一般又将脾主运化的生理作用,划分为运化食物和运化水液两个方面。

五脏所藏之魂、神、意、魄、志又非各自独立,而是通过五脏进行统一联系的。明代医家张介宾提出“五行互藏”的概念,且认为五脏中的每一藏又孕含着五脏。补土派李东垣在《脾胃论》中也曾提出“肺之脾胃虚”。明代周之干继承东垣之学,在《慎斋遗书》中又进一步阐述了“心之脾胃,肝之脾胃,肺之脾胃,肾之脾胃,胃脾之脾胃”的观点。可见,五脏之间互有彼此。这反映了中医理论的整体观念。《素问·阴阳应象大论》以阴阳五行为中心对人体脏腑进行了详细论述“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……在志为怒,怒伤肝,悲胜怒;南方生热,热生火,火生苦,苦生心……在志为喜,喜伤心,恐胜喜;中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾……在志为思,思伤脾,怒胜思;西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺……在志为忧,忧伤肺,喜胜优;北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾……在志为恐,恐伤肾,思胜恐”。这又进一步明确指出神志活动表现于外为喜、怒、思、忧、恐,分别对应心、肝、脾、肺、肾,也遵循五行理论,各情志之间彼此制约。

谏议是多方面的,脾的作用在临床实践中是丰富多彩的,一篇短文不可尽言。

“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑

1.主运化

神志病从脾论治医案举证

脾作为“谏议之官”,如何才能准确无误的传达信息,使君主之官做出明确的判断呢?那只有依靠“知周”了。要想智慧明达、周全,那就要读经典、多临床、善总结。中医诊病疗疾,是技术,也是艺术,教科书上的诊断与实际操作并不完全吻合,所以临床实践更重要。细节决定成败,所以脾“谏议”要想“知周”,必须要终生下苦功才行。

五脏疾病皆可“从中调治”。脾胃处中焦,主运化水谷精微,必籍肝气的疏泄。只有肝气条达,脾胃升降适度,方得调和不病,共成“中焦如沤”之功。若肝气不和,气机失常,则可直接影响脾胃之运化。正如《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免。”脾胃与肝的关系早在《金匮要略》中就奠定了基调:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝病在病理上容易传脾,故治脾可防肝传,另肝主疏泄,脾胃升降,两者在气机上相互影响,正常时疏发与升降相因,异常时肝木太过易横逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁,故临床上针对肝胆脾胃同治的法则多为:和胃疏肝、和胃利胆、养胃疏肝、健脾平肝等法,代表方剂有逍遥丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方等。

脾的实体位于腹腔上部,膈下偏左。《素问·太阴阳明论》说:“脾与胃以膜相连。”《灵·本藏》并记载了脾的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。《难经·四十二难》曰:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤。”《医贯》谓:“其色如马肝紫赤,其形如刀镰。”可见,古代医家所说的脾,包括现代解剖学上的脾和胰两脏。如张锡纯《医学衷中参西录》所言:“古人不名脺,而名为散膏。散膏即脺也,脾之质子为胰子,形如膏,故曰散膏,为脾之副脏,……即脺与脾为一脏也。”

《灵枢·本神》强调“凡刺之法,先必本于神”“五脏藏神”理论常用来指导疾病诊治。而脾胃则因其特殊地位常作为神志病治疗之关键。清代医家黄元御便把调理脾胃作为神志病治疗的基本大法。他在《四圣心源·精神》中指出“阴升阳降,权在中气,中气衰败,升降失职,金木废其收藏,木火郁其生长,此精神所以分离而病作也。培养中气,降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生长,则精秘而神安矣”。王洪图教授总结出在《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》三部医案中,利用调理脾胃来治疗的神志病有
70例,占总神志病医案近 50%。

脾统血,和心、肝一同构成了完整的血液系统。肝胆疏泄功能的正常与否与情志变化形影不离,若横向犯脾则肝脾不和,出现胸胁乳腹、闷胀疼痛、抑郁不安等症状。

从病理变化看:肝、胆、脾、胃四者关系密切,《难经》及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之言,肝脏病变多与脾胃有关,且多反映于中焦部位。肝失疏泄,不仅导致局部气滞不畅,而且会影响中焦脾胃的功能,而致脾胃升降失常,出现“浊气在上,则生月真
胀;清气在下,则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之,脾胃有病,亦常常累及肝胆。如脾胃湿热,蕴蒸肝胆,则见胁胀口苦,或目睛黄染。另外,肝藏血功能失常,亦会影响脾主统血功能,而导致月经过多,甚或崩漏等症。因此肝脏病变,常常累及脾胃,导致气机失常,影响饮食物的消化吸收,或血液运行,出现中焦功能失常之症。

 
(1)运化食物:是指脾对各种食物的消化吸收、谷食精气的转运输送及转化作用。食物经胃的受纳腐熟,被初步消化后,变为食糜下送于小肠进一步消化。食物的消化虽在胃和小肠中进行,但必须经脾气的推动和脾阳的温煦,才能将食物转化为精微物质,然后经脾气的激发作用由小肠吸收,再由脾气的转输作用输送到其他四脏,转化为精、气、血以内养五脏六腑,外养四肢百骸、皮毛筋肉。正如《素问·玉机真藏论》所说:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”因此,脾气健旺,其运化食物功能旺盛,才能不断地为化生气、血等物质提供足够的谷食精气,进而使全身各脏腑组织器官得到充分营养。反之,在病理情况下,脾之气阳亏虚,或邪气困脾,脾失健运,则对食物的消化吸收功能障碍,从而出现食欲不振,食后腹胀,大便溏泄等症状。同时,由于不能为气血生成及机体各部位输送足够的营养物质,继而形成气血虚衰等全

首先,精气是神的物质基础,脾主运化是精气血化生的关键。李东垣在《脾胃论》中指出:“气乃神之祖,精乃气之子。气者,精神之根蒂也。大矣哉!积气以成精,积精以全神,必清必静,御之以道,可以为天人矣”,其中的精包括先天之精和后天之精,后天之精由脾胃运化产生,可化生气血,进而充实五脏,使其“形与神俱”。《素问·经脉别论》详细论述了脾胃运化水谷精微的过程“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四藏。饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。营卫气血津液生成的物质基础便是这水谷精微,后经脾胃运化得以藏于五脏。《普济方脏腑总论》记载有“心肺在上,主脉气也;肝肾在下,藏精血也;脾居中州,又所以为精血脉气之养也”。张介宾《景岳全书》也记载“脾胃属土,为水谷之海。凡五脏生成惟此是赖者,在赖其发生之气运而上行。故由胃达脾,由脾达肺而生长万物,滋灌一身”。因此,中焦脾主运化,饮食水谷的消化吸收以及精微物质的输布全有赖于脾,而其他藏,如心肺所藏脉气,肝肾所藏精血皆是由此化生。

“脾为谏议之官”,打开了另一扇诊断疾病的窗口,充分说明了脾胃在人体后天健康的重要性,正所谓“牵一发而动全身”,这就提醒我们,一定要养成从脾胃变化来观察身体健康的习惯。

从临床诊断看:中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部,以脏腑分,舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾,舌边属肝胆,如《笔花医镜》所说:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”;以三焦分,则舌尖部属上焦,舌中部属中焦,舌根部属下焦。脉诊上,《素问·脉要精微论》中的尺部诊法,将尺部分为尺、中、上三部,分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变,并指出“中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾”;王叔和在《bbingamezone注册官网,脉经·分别三关境界脉候所主第三》中说:“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”;《医宗金鉴·四诊心法要诀》中亦云:“左关候肝、胆、膈;右关候脾胃”,皆指明肝属中焦。

脾的生理功能主要为主运化、主升举和主统血。其中以运化为核心,通过运化为机体生命活动提供精微物质,故称之为“后天之本”、“气血生化之源”。《素问·灵兰秘典论》称:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《难经·四十二难》说:“脾主裹血。”有关脾的理论,《内经》和《难经》奠定了基础,而历代医家有所发挥、补充。李东垣提出脾胃为元气之本,气机升降之枢纽,而强调脾之气阳的升发。张介宾明确指出脾主运化和脾主统血,并提出了“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦皆有五脏之气”的观点,李中梓则明确提出“脾为后天之本”说。明清之际,对脾阴之生理病理及证治的认识逐步深化,认为“调治脾胃,须分阴阳。李东垣后,重脾胃者但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴。脾阳不足,水谷固不化;脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”(《血证论·男女异同论》)。至此,脾的理论已日趋完善。脾在五行属土,为阴中之至阴,通于长夏之气;在体合肌肉主四肢,开窍于口,其华在唇,在液为涎;脾舍意,在志为思;其经脉为足太阴脾经,与足阳明胃经相互络属,互为表里。

具体到医案中,古方甘麦大枣汤便是一例,《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方:甘草三两,小麦一升,大枣十枚。右三味,以水六升,煮取三升,温分三服。亦补脾气。”分析病机:肺主悲,悲伤欲哭,病位在肺;数欠伸又提示人倦精神不济也,是因为脾阳不振;联系脾主运化,可知此病是因脾精不能运输至肺,而肺脏燥,肺阴虚,故悲伤欲哭。方用甘麦大枣,用意是令脾精上输于肺,充实肺阴,使精血可以贯注百脉,濡养皮毛,从而内外调达,气机舒畅,无抑郁不和之气,悲伤欲哭也就可以治愈。现代临床研究中,吴明阳等总结了李发枝教授治疗抑郁症的经验,指出抑郁症以七情内伤为致病因素,其关键病机在于思虑过度劳伤心神,既可耗伤心血,又可导致脾运化失常,进而气血生化无源,昀终形成心脾两虚,因此,李发枝教授善于运用归脾汤加减治疗抑郁症患者,且疗效显著。

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