病毒性心肌炎的西医发病机理与中医学玄府理论的“玄府-细胞间隙”假说,在结构及功能上存在着异曲同工之处。

玄府是中医藏象理论中的微观结构,无处不在,无物不有,而脑作为“奇恒之腑”“元神之府”,人神之所居,人身之大主,通过玄府气液流通、血气渗透,构成了丰富的人体“神机化”。基于临证观察,“脑之玄府-血脑屏障”具有一定相关性,潜心研究玄府在脑病中的致病病机及从风论治的临床运用。

病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主的疾病,可引起心肌细胞变性、坏死与间质性炎症。有的可伴有心包或心内膜炎症改变。随着病毒学的深入发展,病毒性心肌炎的发病率近年来有明显增长,已在小儿心肌炎中占重要地位。本病临床表现轻重不一,预后大多良好,但少数可发生心力衰竭,心源性休克,甚至猝死。本病属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。

辨证责之心、肺、脾

病毒性心肌炎是一种间质性炎症, 病发部位在心肌间质。
西医学认为,细胞与细胞之间存在着细胞间质,含纤维、基质、流体物质(组织液、淋巴液、血浆等),起着支持、保护、连接和营养的作用,与“玄府-细胞间隙”吻合,甚至后者更为深入。“细胞间隙”有着更为广泛的意义,不仅仅是细胞间质,还包括细胞内外联系通道——细胞膜离子通道、载体等。
玄府是从“孔”“门”等生化的概念,结构上也应有其“孔隙”属性,细胞间隙及细胞膜上的微细的离子通道才是发挥玄府物质交换(气液宣通)甚至是信息交流(神机出入)的物质载体。

现代医学认为,血脑屏障作为人体三大屏障之一,在中枢神经系统内发挥着维持环境稳态的作用。脑之玄府与血脑屏障具有一定共性特性:

病因病机

心之气阴两伤为发病之本。病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏;且外感温热邪又极易耗气伤阴;如《素问·阴阳应象大论》所云:“壮火食气。”清陈平伯《外感温病篇》所谓:“风温燥热之病,燥则伤阴,热则伤津”即此意也。《张伯臾医案》亦说:“温邪时毒,伤人阴血津液为其常,阳气耗损为其变。”心气虚则心脏鼓动无力,血运不畅;心阴虚则心失所养,气阴两伤则出现胸闷、胸痛、心悸、脉结代等一系列临床表现。若病情迁延,失治误治,阴损及阳而致阴阳两虚,则病情日趋复杂、重笃而危及患者生命。正如《丹溪手镜·悸》曰:“有气虚者,由阳气内,心下空虚,正气内动,心悸脉代,气血内虚也。”《脉经》也有相关阐述:“热病七八日,脉代。”《诸病源候论》亦指出:“凡惊悸者,由体虚心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受风邪。风邪搏于心,则惊不自安。惊不自已,则悸动不安。”故杨思进认为:心气阴两虚为病毒性心肌炎病本所在,是其发生的主要病理基础,是疾病整个演变过程中的主要病理变化。

病毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”范畴。
急性期因正气不足,外感温热或湿热毒邪侵袭,入里化热, 蓄结于心,
耗气伤阴,“阳热易为郁结”“如火炼物,热极相合,而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”,病情缠绵不愈,慢性期则为热毒郁结不散,闭塞心之玄府,气血津液运行不畅,气滞、痰凝、血瘀则随之产生,且三者之间相互为患,胶着不解,病久入络、入血,随邪毒深入经隧脉道。
因此,病毒性心肌炎的根本病机为热毒拂郁,玄府不利,急性期以正气不足,腠理空虚,邪毒乘虚淫心,玄府密闭,气血拂郁为主,慢性期以痰瘀涩滞,玄府闭塞,气阴两伤为主,纵观本病,清心通玄法为其根本治疗大法。只要心之玄府一通,气血、津液能得以正常敷布、流通,气血归于正道,津液归于正化,瘀血、痰浊、气滞也能够随之而解,虽然未用通络、化痰之品,但仍然能起到活血、利湿、除痰以及玄府通利的功效。

相似的形态结构:玄府至微至小,既“玄”且“微”,而血脑屏障数以亿计,广泛存在于脑组织中,现代研究证实,玄府与离子通道、水通道蛋白有着许多共性之处,为其形态微观学奠定基础。

小儿素体正气亏虚是发病的内在因素,尤以心肺气阴两虚为主。温热毒邪侵袭是本病的外在因素。此外,发病也与饮食、疲劳、精神等因素有关。

肺脾功能失常为发病的重要因素。杨思进认为病毒性心肌炎的病位虽在心,但其发病与肺、脾有很大的关系。心之气阴两伤,肺失濡润,脾失健运,共同形成了本病的病理机制。

研发中药制剂心安颗粒

生理特性:玄府“气液宣通”“运转神机”,是“神气”通利出入之处,而血脑屏障参与调节中枢神经系统的物质及信息交换,亦广泛参与实现大脑功能。

小儿素体虚弱,卫外不固,温热毒邪外侵,内舍心脉,气滞血瘀,胸阳痹阻而发为本病。病邪深陷,正气不支,心气衰弱,心阳不足,则出现心悸气短,脉细无力。温邪易耗气伤阴,病初即可见气阴两虚之证。病久阴损及阳,则出现心阳虚衰甚至心阳欲脱之危证。血虚气弱,血运无力,导致心络瘀滞不通而出现胸痛如刺,心慌,胸闷,脉涩而结代。

急性病毒性心肌炎初起多出现发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛等肺系症状,从大量临床统计资料来看,本病出现上呼吸道或肠道感染症状者高达75%~90%,国外亦报道约59%~80%的病毒性心肌炎患者,有过流感或腹泻等先驱病毒感染史。肺主一身之气,百脉朝会于肺,肺气可贯心脉,心肺同居上焦,正如《素问·经脉别论》云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉。”肺为娇脏,不耐寒热,易感外邪,“邪之所凑,其气必虚”,温热邪毒侵袭肺卫,可致肺气耗伤,肺经郁热,浸淫及心,消灼心阴,耗伤心气,故临床每见呼吸道感染之时或稍后,渐感心慌、
胸闷、胸痛、气急、气短,动则加剧之心气阴两伤的征象,正所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”

以清心通玄法为治疗法则的心安颗粒,
是数年经过临证反复验证研发而成的复方纯中药制剂,由黄芪、苦参、赤芍、板蓝根等中药组成。
“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”所谓辨证求因,审证求本,玄府本虚,则治病求本,遂以补益通玄府,故方中黄芪为君药,益气,御风,托毒;毒是关键致病因子,以苦参、板蓝根清热解毒,赤芍凉血活血,使热毒郁解,玄府自然通顺。
纵观本方,诸药配伍得当,标本同治,补而不滞,凉而不遏,故正复邪去,玄府通利,症解病愈。临证以本方为基础,急性期可加连翘、防风之属,正如“上焦如羽,非轻不取”,借风药轻灵之性,开阖玄府郁结之气;慢性期可加蝉蜕、僵蚕、地龙之品,借虫类风药入络搜风,痰瘀涩滞得除,玄府以通,气液得以宣通。大量临床实验证明:清心通玄法对急性病毒性心肌炎有良好的疗效,能明显改善患者的主要临床症状、调节体液免疫、细胞免疫、降低心肌酶、体内外抗CVB3、抗心律失常等作用,体现了多靶点、多效应的特点,具有较好的心肌保护作用,显示出良好的应用前景。

病理表现:玄府以通为用,一旦玄府郁滞,“气液昧之”,则表现出气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用的四类基本病变,影响“神机出入”;而脑病一旦发生,随着基底膜破坏、离子通道活动异常等,引起各种自由基代谢障碍、神经递质改变、细胞凋亡等,可引起痴呆、嗜睡、狂躁等神经系统损害病证。

辨证论治

金元李东垣以来,“内伤脾胃,百病由生”“四季脾旺不受邪”等理论受到众多医家的推崇。脾为后天之本,气血生化之源,主升而统血,不断化生血液而上注于心。若脾不生血,血虚无以濡养,心神失养而发动悸。正如《证治准绳·惊悸恐》所说:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,失守则舍空,舍空而痰客之,此惊悸之所由发也。”另一方面,脾为水湿运化之枢纽,脾失健运,则痰湿内生,扰动心神而发为心悸。此外,由于本病多因感受温热邪毒而发病,部分医家常堆砌大队清热解毒的药物,殊不知该类药物多苦寒伤阳,寒凝血涩不行,败胃则脾胃运化失调,湿从内生,湿郁化热,聚湿生痰,尤其是素体亏虚、气血虚弱、胃肠素虚之人更易形成痰浊、湿热胶着不解之势,“子病及母”发展为“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虚弱常造成“血虚”“痰阻”“湿滞”的病理机制,从而形成“虚实夹杂”的病理改变,导致本病缠绵难愈,反复发作。

验案

玄府闭塞是脑病致病关键

1.邪毒侵心证

总的来说,心藏神,主血脉,司血液之运行;肺主气,主治节,朝百脉,为相傅之官,佐心气以行血;脾主运化,为气血生化之源。温热邪毒侵袭,肺卫失固,病邪内侵于心,耗散心气、损伤心阴;脾气受损、脾失健运、聚湿生痰、痰湿郁阻,血脉被遏而致心血不畅、心神不宁或脾虚血亏、心失所养,导致虚中挟湿及虚中挟痰之病变;再者,心气不足或心阴被耗,血滞不行,或肺气虚弱,不能助心行血而血行无力,又会出现虚中挟瘀之病变。可见肺、脾功能失调会产生痰、湿、气滞、血瘀等病理产物,这些病理产物既阻碍了机体气血津液的正常运行,同时又直接作用于心、肺、脾,使其气血阴阳进一步失调,从而加重心气心阴的损伤,使病情更加复杂化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的发病中亦起着重要作用。

张某,男性,23 岁,学生。 胸闷、心悸、气短 1 个月。 患者 1
个月前曾患感冒,病愈后不久,出现胸闷、心悸、气短,阵发性发作,发无定时,伴心烦,体倦乏力,
嗜睡,纳差,午后伴低热(体温在36.9℃~37.5℃)、口干欲饮水,舌尖红少苔,脉细数无力。心率102
次/分,心律不齐,可闻及早搏,无心脏杂音,查心肌酶谱提示升高,心电图:心动过速,室性早搏。

脑内玄府颇丰,气液流通旺盛,血气上下交错,多维传递,渗灌最多,构成了丰富多彩的“神机化”。一旦外邪侵袭,或七情失调,或饮食劳倦所伤,或气血津液失养,均可影响其正常的畅通而闭密,而玄府闭塞不通或开阖失常,又可导致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍而形成各种病变,故不论外感内伤、虚实寒热,均不离玄府密闭,“玄府闭密”是百病之根,具体在脑病表现如下:

[证候]
发热或低热不退,心悸气短,胸闷而痛,咳嗽流涕或腹痛腹泻,神疲乏力;舌红苔薄,脉细数或结代。

治疗分层次

诊断:属心悸证。

气机逆乱,玄府郁闭:玄府是气机运行的通道,腔隙虽狭,却贵在通畅。玄府郁滞是玄府阻滞的最基本病机,正如朱丹溪所言:“一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”脑内玄府郁滞,气郁于脑,可出现头闷、头痛、头晕、目胀、目眩、脉弦等;气郁蕴热化火后,由于热郁玄府,壅遏气机,火灼玄府,遏气耗津等,则会出现头胀头痛、面红目赤、目胀目昏或耳鸣耳胀、口干咽燥,或烦躁易怒、失眠多梦、便秘溲赤、舌红苔黄脉数等。

[治法] 清热解毒,宣肺宁心。

早期注重祛邪,益气养阴贯穿始终。温热邪毒,侵袭肺卫,不得宣散,由表入里,导致心、肺、脾的功能失调,邪毒既自外来,理应从外而解,因此疾病初起以驱邪为主。杨思进拟定“清热利湿化痰,活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路,紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键,辨证施治,消除病邪,保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等;常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、半夏等;常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。根据热、痰、湿邪的偏重,随时调整。针对病毒性心肌炎发病之本,益气养阴贯穿本病治疗的始终。杨思进指出:即使在本病早期,邪气较盛,用药亦不忘顾护心脏,临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。病毒性心肌炎早期,重在祛邪,以清热解毒、化瘀除痰为主,辅以益气养阴,且养阴之品应选用不滋腻之品,以免碍邪;病毒性心肌炎中、后期或症期,以正虚为主,治疗应重在补益心气,滋养心阴,安神定悸,若此期又因起居不慎,复感外邪,内舍于心,乃致病情急性发作,此时治疗上仍应以清解邪毒为主,“邪去则正安”,但是用药不宜过度苦寒,以免更耗气伤阴,且清解邪毒之品服用时间不宜过长。

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