淀粉样变性肾病是肾系难治性疾病之一,其预后差,中位生存时间平均18个月。曾跟师第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张西俭,潜心脉诊,用于淀粉样变性肾病这一难治性疾病多例,疗效满意。

淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病,临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征,甚至出现肾衰竭。其预后差,中位生存时间约为18个月,常规西药治疗多不理想。对于难治性肾病如淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验,以《内经》为纲,融汇新知,发扬古义,形成独到的治法方药体系。现从病例分析总结其治疗淀粉样变性肾病的经验。

淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病,临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征,甚至出现肾衰竭。其预后差,中位生存时间约为18个月,常规西药治疗多不理想。国医大师郑新临证数十年,对于难治性肾病如淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验,以《内经》为纲,融汇新知,发扬古义,形成独到的治法方药体系。现从病例分析总结其治疗淀粉样变性肾病的经验。典型病例舒某,男,47岁,重庆人,2014年12月20日初诊。主诉:反复双下肢水肿2月余。患者2个多月前无明显诱因下出现双下肢水肿,伴口干、多饮,当地医院查尿蛋白2+,肌酐偏高。转某军医大学附属医院查BP:160/103mmHg,24小时尿蛋白定量:14.48g,血肌酐:151μmol/L。诊断为肾病综合征、肾性高血压、慢性肾脏病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲减、胆囊炎、胆囊息肉样变,予抗凝、激素冲击后改为甲强龙口服,及恩替卡韦抗乙肝病毒,左甲状腺素钠25μg,每日1次口服等。病情缓解后出院。1个月前水肿加重,再次入上述医院,行肾穿刺活检示系统性淀粉样变性肾病,继续口服甲强龙并逐渐减量至20毫克,每日1次口服。期间因水肿加重,予右颈内静脉置管,透析7次,但因被告知仍要继续透析,遂至我院求治。症见:神疲乏力,双下肢轻度水肿,口干,大便干结,日1~2次,尿量一般,尿中可见泡沫,起夜2~3次,眠可。舌红苔黄厚腻,脉弦滑满,尺部重按有力。既往慢性乙肝小三阳病史数十年,30年前肺结核及抗结核治愈病史。戒烟10余年,偶饮酒。辅助检查示血肌酐:98μmol/L,谷丙转氨酶:125U/L,谷草转氨酶:47U/L,总蛋白:38g/L,白蛋白:23g/L,24小时尿蛋白浓度:2910.5mg/L,24小时尿蛋白定量:5.5g。现维持用药甲强龙、恩替卡韦、雷贝拉唑、醋酸钙、瑞舒伐他汀钙、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黄葵胶囊、呋塞米、螺内酯、还原型谷胱甘肽等。辨证:三焦湿热、脾虚阴亏。处方:桔梗15克,枳壳15克,瓜蒌仁30克,火麻仁30克,茯苓皮30克,大腹皮30克,白术50克,鸡血藤30克,炙枇杷叶40克,川牛膝30克,苦参15克,淡豆豉30克,栀子20克,麦冬50克,忍冬藤70克,柴胡15克,黄柏30克,薄荷15克,黄芩20克,桑叶30克,3剂。二诊(2014年12月24日):前症有缓解,脉仍弦滑满盛,除前方健脾养阴、清热除湿外,加以祛风化浊之品如紫苏、蝉蜕、龙衣,忍冬藤减为60克,略作调整。处方:桔梗15克,枳壳15克,天花粉15克,火麻仁30克,通草30克,路路通30克,白术50克,鸡血藤30克,炙枇杷叶40克,白鲜皮15克,僵蚕15克,淡豆豉30克,栀子15克,麦冬50克,忍冬藤60克,龙胆草15克,墨旱莲30克,薄荷15克,黄芩20克,女贞子30克,蝉蜕15克,龙衣10克,紫苏15克,芦根30克,4剂。三诊(2014年12月29日):诸症继续缓解,口干、乏力缓解,大便畅,尿量增多,脉气较前减弱。为防药毒适当更换忍冬藤为连翘,再作调整。处方:桔梗15克,枳壳15克,天花粉15克,火麻仁30克,通草30克,路路通30克,白术50克,鸡血藤30克,炙枇杷叶40克,白鲜皮15克,僵蚕15克,淡豆豉30克,栀子15克,麦冬50克,连翘30克,龙胆草15克,墨旱莲30克,薄荷15克,黄芩20克,女贞子30克,蝉蜕15克,龙衣10克,藿香15克,芦根30克,4剂。四诊(2015年1月2日):水肿缓解,尿量增多,脉满盛之象明显减轻,且关部稍弱。火麻仁减量,加少量生大黄,兼顾护胃加麦芽促进生发之气,停呋塞米。拔除颈静脉置管。处方:桔梗15克,枳壳15克,山药30克,火麻仁15克,生大黄5克,路路通30克,白术50克,鸡血藤30克,炙枇杷叶40克,白鲜皮15克,僵蚕15克,淡豆豉30克,栀子15克,麦冬50克,连翘30克,茵陈30克,墨旱莲30克,麦芽40克,姜黄15克,女贞子30克,蝉蜕15克,龙衣10克,石菖蒲15克,白茅根30克,天花粉15克,4剂。2015年1月7日查总蛋白:43g/L,白蛋白:25g/L,24小时尿蛋白浓度:1825.9mg/L,24小时尿蛋白定量:4.0g。自转我院后未再透析,出院后予参芪地黄汤合五皮饮加减善后。2015年7月7日查内生肌酐清除率:125.4ml/min,尿常规蛋白:,24小时尿蛋白浓度:274.8mg/L,24小时尿蛋白定量:0.5936g。2016年10月仍在门诊随访,无明显不适,并恢复上班。辨证思路与用药体会大体而言,淀粉样变性肾病属于中医学“水肿”范畴,但又独有一些特点。国医大师郑新认为,对一般水肿的辨证论治需要把握三个病机特点:水、虚、瘀。而鉴于淀粉样变性肾病的临床表现要点为:水肿、乏力、蛋白尿、死亡率高,故概括其证候要点应为四点:肿、虚、浊、毒。“肿”多系水液代谢的病理产物积聚,与水相关脏腑肾、脾、肺的代谢失调,治之可从瘀、从血、从水,既往医家多有叙述,在此不赘述。“虚”因本病为系统性疾病,累及全身各脏器组织,而相关组织器官一旦失去其正常的物质基础,代谢功能“不谋其政”,精微物质难以生成,元气难以生发,五脏元精难以养成,故要培本清源,去浊扬清。对“浊”的认识来于患者脾肾亏虚,温运气化无力,加之患者嗜食辛温之品,堆积中焦,一派秽浊,故此类患者舌苔多黄厚腻,带秽浊之气。现代医学认为,此病源于淀粉样蛋白的异常堆叠和产生,包括各种炎症介质,也属于精微物质的异常变化。结合中医观点,水湿痰饮变生痰浊,国医大师郑新以为,水液代谢病理产物所导致新的疾病,归为两类:“脉道”之外为“痰”,“脉道”之内为“浊”。可以说是对这一病理过程的精准概括。论治此“浊”,首当泻腑排浊、推陈出新,应重用白术30~50克健脾利腑,可加火麻仁30克,生大黄5~10克;还要加芳香化浊之品,如紫苏、藿香;浊积难化,阻碍三焦,要加桔梗、枳壳升清降浊,出入气机,或加升降散;浊积热生,消解中焦无形邪热加栀子豉汤,导出湿热加龙胆草、茵陈;热盛更要加强泄热之品如忍冬藤、鱼腥草、黄芩。对“毒”的认识来于此病为系统性疾病,而生存期短,以及常规治疗无效。中医学常将牵涉范围广、危害性大、致死性高的病性概括为毒,如“热毒”“癌毒”等,可见淀粉样性肾病亦伴有“毒”之要素。对此,传统中医切忌牵强附会、生搬硬套,而要以《内经》为基,执简驭繁,以脏腑辨治、三焦辨治、八纲辨治为体察之准绳,再经疗效反证,总结提高。治其“毒”,要以五脏为核心,益气扶正,恢复脏腑正常的生理功能,联合复方,多靶向治疗。国医大师郑新认为五脏有其要药:肝-白芍,心-鸡血藤,脾-白术,肺-枇杷叶,肾-黄柏。从五脏论治本病:肝体阴而用阳,常要清肝胆湿热而柔肝养阴,以龙胆泻肝汤、二至丸为主;心主血脉,要活血化瘀、补血养血,如桃红四物汤;脾主肌肉,又为后天之本,要健脾除湿,用香砂六君子汤;肺主治节,要大补元气,增强升降出入之机,用生脉散合升降散;肾苦燥,急食辛以润之,要用封髓丹水火既济、相交心肾。如此五脏得其治,元精乃以固,病乃以得缓息之机。本案患者,发于水肿,大医院常规治疗效果不显,乃至透析,严重影响生活质量,按西医判断生存期约18个月,无论给患者本人还是家属均带来严重的经济、思想负担。换用中药,亦非补之利之,而用通六腑之法泻之,辅以健运、清透之品,酌以扶正、养阴,后调以培补元精,攻补结合,循序渐进,辨证得法,用药精当,各顺所宜,病乃得痊。特别值得提出的是,国医大师郑新充分重视脉诊在疾病诊治过程中的变化,对把握病机、判断疾病转归有着重要作用。

贾英杰疏利三焦法辨治肺癌经验肺癌是全世界发病率最高的恶性肿瘤, 亦为目前
我国癌症死亡的主要病因。肺癌为患易伤人体气血阴 阳, 导致邪滞胸中,
阻碍气机, 日久三焦失司, 杂证 丛生。贾英杰, 教授, 博士生导师,
享受国务院特殊津贴 专家, 天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任。其
从事中医肿瘤、 临床、 科研、 教学工作 30 余年, 擅长辨 治多种恶性肿瘤,
提出正气内虚, 毒瘀并存的肿瘤病机 理论, 以虚、 毒、
瘀论治各类恶性肿瘤, 临床疗效显著。 贾师临证善用三焦疏利之法, 以调代补
[1 ] , 梳理三焦, 各司其职, 每获良效。现将贾英杰教授疏利三焦法论
治肺癌的临证思路和用药经验介绍如下。1
病因病机贾师认为肺癌是发生于肺部的毒疮。其根本成因 在于正气虚弱,
由于外感四时不正之气、 饮食不节、 情 志不畅等各种因素综合作用日久,
侵犯人体, 造成气 滞、 痰浊、 血瘀, 聚于局部, 发为癌瘤。 《中藏经》
认为 : “夫痈肿疮疡之所做也, 皆五脏六 腑蓄毒之不流则生矣,
非独营卫壅塞而发者也。 ” 指出
肿瘤类疾病的发生与邪毒日久蓄积有关。另一方面, 肿瘤的发生有其特异性,
一旦癌毒侵袭机体, 无论患者 正虚程度如何, 均可表现为邪实为患, 难以消除
[2 ] 。本 虚者气行无力, 标实者为有形之邪, 阻碍气道, 两者相
合则导致三焦气机失调 [3 ] 。2
治法治则贾师认为治疗的关键在于调畅三焦气机, 既不可 妄投峻补以免邪恋,
亦不可妄下猛攻而致毒陷, 并应注
意补虚与攻邪之间的动态关系。贾师认为三焦气机失 调是癌毒形成的根源,
并强调疏利三焦法在肿瘤治疗 中的作用, 以调代补,
认为三焦通则内外左右上下皆 通, 通则受补, 并据此提出气机失调致瘤说 [4
] , 认为畅 达纵横之气, 应以三焦通利为期, 力在协调气、 血、 痰、
瘀的关系, 在治疗中寻求动态平衡。 贾师认为对于体质尚佳者,
祛邪亦是扶正, 即对于 肿瘤早期患者, 积之始成, 正虚不甚,
治当在调三焦的 基础上以攻邪为主 , 《孟河费氏医案》 亦言 : “扶正即所
以祛邪,祛邪即所以扶正。 ” 而肿瘤中晚期患者, 患病 日久,
正气在与肿瘤的长久斗争中逐渐消磨, 表现为虚 实共存的状态,
治疗时当虚实兼顾, 补虚为主或补调 兼顾。3 用药经验3.1 邪郁上焦,
宽胸涤痰以助三焦畅运 肺居高位, 肺癌病在上焦, 与宗气的生成密切相关 [5
] 。张锡纯指出, “肺之所以能呼吸者, 实赖胸中之大气” 。孙一奎引《撄
宁生卮言》 曰 : “天地非大气鼓鞲, 则寒暑不能以时, 潮 汐不能以讯,
霜露冰雪不能以其候; 人身非此气鼓, 则 津液不得行, 呼吸不得息,
血脉不得流通, 糟粕不得传 送也。 ” 指出宗气可斡旋全身, 统摄三焦。
肺癌患者痰瘀互结, 阻滞胸中, 呼吸、 津液、 血脉皆 有所碍,
症见胸中满闷、 咳嗽咯痰、 咯血、 胸痛等, 治当 宽胸涤痰,
恢复宗气运行。宽胸重在宣降肺气, 贾师常 选用杏仁、 瓜蒌、 薤白等,
升降并用、 清温共调, 畅达上 焦之气; 涤痰则选用清热散结类中药, 如苏子、
浙贝母、 胆南星、 山慈菇、 夏枯草、 猫爪草等; 体质虚弱者, 酌加
扶正抗癌药, 如生黄芪、 太子参等; 阴液耗伤者, 加用麦 冬、 天冬、 芦根、
生地黄等甘寒生津之品, 若雾露之溉。 贾师临证亦时常问及患者大便情况,
肺癌患者尤 其是放化疗后热毒邪气与大肠浊气相互胶着, 日久形 成痰瘀,
阻碍三焦气机。贾师认为肠腑的通畅与否对 于肺癌的治疗及预后至关重要
。《证因脉治·卷三》 亦 曰 : “肺气不清, 下移大肠, 其腑乃胀。 ”
故治肺亦当治肠 腑, 在开宣疏利的基础上重视通腑泻下之品的选用, 如 大黄、
芦荟、 焦槟榔、 麻子仁等攻润涤痰之药。大肠清 则肺金清,
此乃涤痰泻腑即是宽胸宣脏之意也。3.2 中焦防变, 顾护中州以调三焦枢机
《灵枢·营 卫生会篇》 载 : “中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受气 者,
泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为 血, 以奉生身,
莫贵于此。 ” 指出脾胃既是气机升降之 枢, 亦为水谷精微运化之枢
。“五脏之精化, 悉运于 脾” , 贾师调守中州枢机,
重在健脾和胃。认为健脾必 先运脾, 运脾必先调气。调气之品亦有侧重,
在上者以 降肺气为主, 用杏仁、 桔梗、 枳壳、 苏子、 桑白皮等; 在中
者以行胃气为主, 用莱菔子、 木香、 砂仁等; 在下者以宽 腑气为主,
用厚朴、 沉香、 槟榔、 乌药等。临证有单用亦 有合用, 总在调三焦气机,
以畅达周身之气。运脾意在轻清, 以和为期, 虽有虚象亦不宜峻补滋 腻,
虽有邪毒但不猛下伤中。贾师强调对于中气虚弱 的患者, 不宜过早使用熟地黄、
阿胶等滋腻咸寒之品, 恐邪恋不解, 故用生地黄而非熟地黄。对于邪毒直中脾
胃者, 用白花蛇舌草该清则清。腹为诸阴之聚, 脾气虚大 便溏者,
阳气内陷于阴, 贾师使用生黄芪 30~90 g, 补气 升阳,
以和脾胃。脾为生痰之源, 易为湿浊所困, 常需
健脾。贾师据证选用不同健脾祛湿法, 脾虚寒湿便溏 者选用苦温燥湿之品,
药如厚朴、 苍术、 半夏、 白豆蔻; 湿浊中阻、 胸闷呕恶者, 选用佩兰、
藿香、 砂仁等芳香化 湿; 湿聚化热、 吞酸泻痢者, 则需清热燥湿,
药如黄芩、 黄连、 黄柏。贾师亦有分阶段选用不同理中法者。肺癌术后,
正气耗伤, 多见气短乏力、 纳少嗜卧、 面色萎黄等, 药用 黄芪、 白术、
白芍、 生薏苡仁、 当归补气健脾为先; 放疗 后, 邪热伤阴, 常见齿龈肿痛、
咽干口燥、 便秘溲赤, 常 用生地黄、 石斛、 麦冬、 玉竹、
天花粉甘寒滋胃。化疗阶 段, 药毒直中脾胃, 有寒热之化。寒化者,
纳差便溏, 为 太阴土伤之故, 用生姜、 附子救逆为先; 热化者, 发热而
大便干结不解, 阳明燥热之故, 用厚朴、 大黄攻下为急。 对于中晚期患者,
往往正气大虚, 不能耐受攻伐, 则采 用补中之法姑息治疗为主。3.3
迁及下焦, 分消三焦以助周身气化 肺癌患者伴 有三焦气化失司者,
水液代谢失常, 不能输布周身津 液, 形成痰饮, 停聚上焦则为胸水、 痰涎;
在中则为脾 湿; 在下则为膀胱蓄水。三焦水停, 气道内阻, 气机不 利,
则进一步加重水饮停聚, 其中最主要的是胸水形 成 [7 ]
。贾师认为胸水的形成涉及三焦, 与肺、 脾、 肾三 脏关系密切:
肺的宣降失常, 脾的输布失调, 肾的气化 失司,
均为胸水形成和加重的基础。石寿棠于《医原》 中提及 : “肺不能通调水道,
下输膀胱, 天气病, 地气因 而不利也……启上脾, 开支河,
导湿下行以寻出路。 ” 贾 师亦善用三焦分消法导湿浊下行, 在上者以冬瓜子、
桑 白皮、 葶苈子泻肺逐水; 在中者用苍术、 茯苓、 生薏苡 仁、 佩兰、
藿香健脾祛湿, 培土制水; 在下者用泽泻、 滑 石、 甘草、 车前子、
瞿麦等利水渗湿, 所谓祛湿不利小便 非其治也。酌加黄芪、 补骨脂、
白蔻仁等温药和之以促 气化。再有因下焦腑实、 大便秘结、 传导失司而阻碍三
焦气化者, 贾师据证选用润下行舟, 扶正促下, 攻下邪 实等法并配合枳壳、
莱菔子理气促排, 每获良效。4 验案举隅刘某, 男, 74 岁, 吸烟史 50
余年。初诊日期: 2007 年 12 月 24 日。患者 2007 年 11 月 22 日主因咳嗽、
咯痰 1 个月于 天津某医院就诊, 查 CT 示左肺癌伴淋巴结转移, 未见
远处转移。患者拒绝手术及化疗, 2007 年 11 月行放疗 10 次, 末次放疗时间
2007 年 12 月初。2007 年 12 月 24 日初次于贾师门诊就诊。刻诊: 偶有气短,
咳嗽, 咯 痰, 量可, 色黄质稠, 不易咯出; 纳可, 夜寐欠佳; 大便 干,
小便调; 舌暗淡有瘀斑、 苔白腻, 脉沉细无力。 辨证: 肺气郁闭, 痰瘀互结;
治法: 宽胸涤痰, 疏利 三焦; 方以千金苇茎汤加减。处方: 桑白皮 15 g,
生黄芪 30 g, 白花蛇舌草 15 g, 百部 15 g, 前胡 15 g, 竹茹 10 g,
生薏苡仁 15 g, 枳壳 15 g, 连翘 15 g, 炒莱菔子 30 g, 厚朴 30 g, 大黄
10 g, 猫爪草 15 g。每日 1 剂, 水煎服二诊( 12 月31 日) : 仍咳嗽,
有少量白痰, 质黏不易 咯出; 周身乏力, 气短, 纳尚可, 夜寐差;
大便秘结, 2 日 1 行, 小便调; 舌暗淡有瘀斑、 苔白腻, 脉沉弦。中药原
方去竹茹, 加生栀子 15 g、 半边莲 15 g、 半枝莲 15 g、 冬 瓜子 30 g,
大黄 改为 20 g。三诊( 2008 年 6 月 7 日) : 双目干涩, 余无明显不 适,
纳可, 寐安, 二便调; 舌暗红、 苔白, 脉沉弦。中药加 菊花 10 g、 青葙子
10 g、 石斛 15 g、 地骨皮 15 g。 按 肺癌病机为本虚标实,
其中正气内虚为本, 气 滞痰瘀为标。本案患者本有吸烟史 50 年, 肺脏日久为
火毒所累, 合素体正虚, 日久炼液为痰, 阻于肺络, 影响
气机升降。又有放疗 10 次, 火毒灼肺更甚, 耗液伤津,
进一步阻碍三焦气机, 在上则肺气郁闭不宣, 在中则脾 虚枢机不利,
在下则大肠糟粕不传。因此, 治疗时要标 本兼顾, 组方时以宽胸涤痰、
扶正抗癌为主, 兼顾通腑 逐邪, 健运中州, 疏利三焦无形之郁,
以达到上下左右 皆通的目的。药取枳壳理气宽胸; 冬瓜子、 百部、 前胡、
连翘、 桑 白皮清热化痰以调上; 竹茹、 生薏苡仁、 莱菔子健脾化 浊以护中;
厚朴、 大黄通腑逐邪以通下。再合猫爪草、 半边莲、
半枝莲解毒抗癌。其中枳壳、 厚朴、 莱菔子既 可畅行三焦之气,
又可合栀子解三焦无形之烦郁, 为贾
师畅行三焦之常用药。重用黄芪补气托毒是贾师用药 的另一个特点 [8-9 ] ,
一般起用30 g, 量大者可达 120 g。 贾师认为黄芪补气而不助邪,
又无伤阴之虞, 且有一定 的抗肿瘤活性 [10-11 ] 。 二诊时,
患者痰白难咯、 大便秘结, 加冬瓜子之量, 以增强宽胸涤痰、
通腑泄浊之力。三诊患者双目干涩, 贾师虑其肝阴不足, 加菊花、 青葙子、
石斛、 地骨皮养肝 明目、 滋阴清热。贾师以此方为基础随证加减,
患者坚持服药, 定期 复查, 治疗数年, 随访至 2016 年 4 月 19 日,
患者仍健 在, 病情稳定, 一般情况良好。来源:上海中医药杂志 作者:王潇
王晓群 李小江 贾英杰

胡某,男,74岁,2015年6月2日初诊。诉反复双下肢水肿1年余。某三甲教学医院肾穿示系统性淀粉样变性(AA型?)。尿蛋白持续3+,24小时定量波动在2.5g左右。现伴全身酸痛、乏力、动辄觉累、口淡、纳呆、大便调、尿多泡沫、梦多等。双脉弦滑满,中位脉劲,左脉稍带虚气,右脉偏盛。舌红苔黄厚腐腻。

典型病例

诊断:三焦湿热、浊毒内盛、风邪袭扰型水肿(淀粉样变性肾病)。

舒某,男,47岁,重庆人,2014年12月20日初诊。

处方:白术50g,桔梗15g,枳壳15g,薏苡仁60g,栀子15g,淡豆豉30g,黄柏30g,牡蛎30g,豆蔻15g,松节30g,葛根30g,桑枝70g,通草30g,僵蚕15g,蝉蜕15g,龙衣15g,苏子15g,十大功劳15g,皂角刺15g,赤芍15g,鸡血藤30,瓜蒌子30g,火麻仁20g,炙枇杷叶30g。15剂,水煎服。

主诉:反复双下肢水肿2月余。

2015年6月17日二诊:前症均有缓解,现以各大关节酸痛为主,足踝轻度水肿,脉仍弦滑满盛,脉气带数不宁,重按有余力。舌象如前。处方如下:白术50g,桔梗15g,枳壳15g,薏苡仁60g,黄芪50g,当归15g,黄柏30g,赤小豆30g,豆蔻15g,松节30g,葛根30g,舒筋草30g,通草30g,僵蚕15g,蝉蜕15g,龙衣15g,苏子15g,威灵仙30g,石打穿30g,白芍30g,鸡血藤30,冬瓜子20g,火麻仁20g,炙枇杷叶30g。15剂。以上方为主,健脾、固肾、除湿、通络,祛风,治疗至今已近3年,患者现无明显不适,下肢偶稍肿,步行久方觉累,皮肤瘙痒,纳眠可,梦多,关节不痛。尿蛋白波动在2+左右。取得“带病生存”的良好生活质量。

患者2个多月前无明显诱因下出现双下肢水肿,伴口干、多饮,当地医院查尿蛋白2+,肌酐偏高(未见化验单)。转某军医大学附属医院查BP:160/103mmHg,24小时尿蛋白定量:14.48g,血肌酐:151μmol/L。诊断为肾病综合征、肾性高血压、慢性肾脏病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲减、胆囊炎、胆囊息肉样变,予抗凝、激素冲击后改为甲强龙口服,及恩替卡韦抗乙肝病毒,左甲状腺素钠25μg,每日1次口服等。病情缓解后出院。1个月前水肿加重,再次入上述医院,行肾穿刺活检示系统性淀粉样变性肾病(AA型?),继续口服甲强龙并逐渐减量至20毫克,每日1次口服。期间因水肿加重,予右颈内静脉置管,透析7次,但因被告知仍要继续透析,遂至我院求治。

病机分析:该患初诊脉为实邪,且带亢劲之势,左脉稍带正虚之象,结合实验室检查,淀粉样变为浊毒内瘀胶结,为湿热日久,浸淫三焦所致,久病又损正气,故为虚实夹杂,实多虚少,对某些疾病而言,有“急下存阴”治法,但此例治在建中、祛邪、导滞,推陈出新。二诊考虑:前方清热除烦,有碍正气,脉数不宁,减栀子,加黄芪、当归、白芍兼扶气血,加强除湿通络。以后数年间,诸方药均在虚实之间调节,评判虚实的关键即在脉诊。

症见:神疲乏力,双下肢轻度水肿,口干,大便干结,日1~2次,尿量一般,尿中可见泡沫,起夜2~3次,眠可。舌红苔黄厚腻,脉弦滑满,尺部重按有力。既往慢性乙肝小三阳病史数十年,30年前肺结核及抗结核治愈病史。戒烟10余年,偶饮酒。辅助检查示血肌酐:98μmol/L,谷丙转氨酶:125U/L,谷草转氨酶:47U/L,总蛋白:38g/L,白蛋白:23g/L,24小时尿蛋白浓度:2910.5mg/L,24小时尿蛋白定量:5.5g。现维持用药甲强龙、恩替卡韦、雷贝拉唑、醋酸钙、瑞舒伐他汀钙、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黄葵胶囊、呋塞米、螺内酯、还原型谷胱甘肽等。

淀粉样变性肾病是现代病理学诊断,大体而言,仍然属于中医学“水肿”范畴。具有肿、虚、浊、毒、风、瘀六大特点。从脉诊表现上看,多呈弦滑满劲,尤其重按有余力未尽,但某一阶段又带虚气或寸关尺三部某一部不足。故在祛邪同时兼顾扶正。

辨证:三焦湿热、脾虚阴亏。

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