“温肺化饮”治鼻鼽

关于五苓散方证

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

茯苓桂枝五味甘草汤,又名 桂苓五味甘草汤

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

体 会

体会

茯苓甘草汤

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

案例

茯苓桂枝甘草大枣汤,简称苓桂甘枣汤。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

药里真:李某,3周岁,同事的儿子,半月前感冒病愈之后,一直清涕不止,卫生纸擦拭不停,望其舌,质淡苔白而润,口不渴,小便清长。投予苓甘五味姜辛汤。处方:茯苓10,生甘草5,五味子8,干姜10,细辛3,二剂。第三天,询其父,得知,二剂之后,清涕便止。经方的威力真是不可小觑!

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

原方:茯苓半斤  甘草二两,炙  大枣十五枚,擘  桂枝四两,去皮 
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减
二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

对本案辨证论治的梳理

原方:葵子一斤  茯苓三两 
上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服,小便利则愈。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

赤小豆当归散方证见于《bbingamezone注册官网 ,金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

lj200719:我专门研究过苓桂剂,苓桂枣甘汤里的大枣用意很深的。奔豚多从惊恐得之,这个就不多论述了,大枣在本草经里有“主大惊”的作用,而且苓桂枣甘汤里的茯苓用量独重,茯苓也有主“惊”的作用,大枣也可防茯苓利小便而伤津。为什么不用白术?理中汤的加减里说“若脐上筑者,欲作奔豚,去术加桂。”说明白术有碍于奔豚气。
而苓桂术甘汤不用大枣就容易理解了,仲景治水气病一般都不加大枣的,这个多看看伤寒就知道了

治则:调补肾阳,清上温下。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

原方:茯苓四两  桂枝三两,去皮  白术  甘草各二两,炙
上四味,以水六升,煮取 三升,去滓,分温三服。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

……

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

案 例

患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

原文:1.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》(65)

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

关于五苓散方证

原文:小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

李宇铭医案:庞某,女,4岁,香港人。2013年7月19日,流涕1个月。1个月前开始鼻流清涕,3周前突然咳嗽,流涕黏稠,有痰难咯,晨起色黄,日间少咳痰,无咽不适,大便1~2日一行。舌暗红,苔白腻,脉细滑,动在关上。与苓桂术甘汤:茯苓60克,桂枝45克,白术30克,炙甘草30克,2剂。以水6碗,煎剩下3碗,分9次服,每日服3次。2013年9月1日上药服后,流涕,咳嗽诸症已除,近日无感冒发作。

“清上温下”治痤疮

关于赤小豆当归散方证

关于瓜蒌瞿麦丸方证

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤,简称 苓甘五味姜辛夏杏汤

本案虽然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达五年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

药后无不适,停药。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

……

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

……

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

对本案辨证论治的梳理

药后无不适,停药。

医案:

刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

关于赤小豆当归散方证

……

治则:温肺蠲饮,化气行水。

原文:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

赵杰:男,28,尿道口瘙痒3年,3年前不洁性生活后,感染非淋性尿道炎,支原体衣原体均阳性,中西治疗后,遗留尿道口瘙痒,无分泌物无增生物,无尿道口红肿热痛,无任何阳性表现,舌苔厚腻,脉沉略细,舌下无静脉曲张,面色黄黑,两腮瘦而无肉。身高170,体重59,处方小柴胡加葵子茯苓散。

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