肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

张杰,男,出生于1946年9月。安徽中医学院主任中医师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省名中医。擅长使用经方治疗内科疑难杂病,重视辨证论治,突出专病专方、专病专药。对急慢性肝炎、肝硬化,慢性萎缩性胃炎,慢性结肠炎等的治疗颇具特色。

北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的经验介绍如下。

甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有,临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著。

临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的迁延失治演变发展成肝硬化;其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于积聚,失代偿期属于鼓胀。根据多年临床经验,认为本病病机应概括为虚(正气不足)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

组成党参15克,三七参粉6克,丹参30克,生黄芪30克,炒白术15克,茯苓15克,制鳖甲15克,土鳖虫15克,莪术10克,当归15克,生地15,枸杞子30克,茵陈20克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克,炒栀子10克。

慢性肝炎常因急性肝炎失治、饮食不节如厚味生冷、饥饱无时、酒茶嗜癖损伤脾胃,或郁怒伤肝等影响而成。此阶段多有湿热缠绵(一般此时湿热邪势相对已减)、气血瘀阻及肝胃不和等证候,又可兼有不同程度正气虚亏之象。慢性肝炎病势迁延,若能坚持恰当地治疗大部分可以渐愈,但也有部分患者可能病情恶化演变成肝硬化。

正气虚亏,复感邪毒

从虚、毒、瘀入手

功能益气健脾养肝,清热利湿解毒,软坚散结消癥。

肝硬化这一名词,不见于中医学文献中,但其所表现的症状与中医学所论述之癥瘕、鼓胀、单腹胀、水臌等病候极为相似。《医门法律》论胀一证“……凡有癥瘕积块,即是胀病之根,日积月累,腹大如壅,是名单腹胀”,明确指出本病与癥瘕积块的关系甚为密切,后者由前者发展而来,但病情较前者严重得多。

肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点,表现为肝细胞变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后演变成肝硬化。中医认为,其病因病机,主要是由正气虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙肝发生。乙肝迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬。而正气虚损,脾肾虚弱,肝脏抗病能力低下,又是招致乙肝邪毒感染,气虚血瘀,肝络阻塞,血瘀肝硬,引起鼓胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已,怯者着而为病也”。李中梓谓:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。而协下癥积,瘀血不行,又可导致新血不生,而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果,造成恶性循环,使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点,亦是虑实杂见。胁下癥积,腹水潴留,此为邪实;伴随出现的虚损不足病候,如疲乏,倦怠,食少纳呆,实验室检查有红、白细胞及血小板减少,蛋白倒置等,此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”,其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时,全身乏力也严重,肝功能稳定或好转时,乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点,贯穿于疾病的全过程。

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

主治肝硬化。

肝硬化形成的因素

统观全局,分期论治

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期肝硬化)的主要原因,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有积聚之病。”

方解肝硬化是由多种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病,临床上病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。肝硬化属于中医的“积聚”、“鼓胀”范畴。代偿期属“积聚”,失代偿期属“鼓胀”。笔者根据多年的临床体会,认为本病病机应概括为虚,即正气不足;毒,即乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒、药物化学毒物及湿热蕴结之毒;瘀,即气滞血瘀,癥积痞块。其病位在肝,影响脾肾。无论是病毒感染或是其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病的关键。湿热毒邪或自外受,或自内生,均能影响脾胃运化,导致肝胆疏泄不利,继而引起气机阻滞,血脉瘀阻,水湿不化,正虚与邪实互见,湿毒与瘀血并存的复杂局面,形成肝脾肿大之肝硬化重症。

从临床所见,肝硬化促成因素主要有两方面:

肝硬化临床分期,可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。

本方以黄芪、党参、炒白术、茯苓培补元气,健脾化湿,当归、生地、枸杞子养血柔肝,滋补肝肾,使肝、脾、肾三脏同调,气、阴、精同补,以解决虚的问题;茵陈、炒栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆,清热利湿,解毒保肝,以解决毒的问题;用丹参、三七参、土鳖虫、制鳖甲、莪术等活血化瘀、软坚散结、消癥化纤之品,针对肝硬化的主要矛盾,解决瘀的问题。现代研究亦证实以上化瘀之品可以促进毛细血管扩张,抑制肝纤维组织增生,活化肝细胞,加速病变的修复,使肿大的肝脾回缩变软;生黄芪、党参、白术、当归等更能提高血浆白蛋白,增加补体生成,调整机体活力;清热解毒的茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草等都具备保肝、抗菌、抗病毒作用,同时又能降低升高的转氨酶及胆红素。故此方立法是:益气养肝以扶正,健脾滋肾以固本,清热利湿以解毒,活血化瘀以软坚。如以此方加减,配成丸剂,缓缓图治,更易被病人接受。

1.湿热为邪是本病重要致病原因。由于外感湿热之邪,或因饮食不节等伤害脾胃湿热相生,内外相应,湿热久蓄困扰脾阳气机不畅,脾不运化而水湿停聚,湿热蕴郁肝胆易发黄疸,疏泄不利气机郁阻,从而影响血行瘀滞,气滞血瘀则脉络滞塞不通,故肝脾肿大,门脉瘀阻,渐成鼓胀。

肝功能代偿期

顾及标本,辨清虚实

加减脾虚气滞,腹胀纳呆者,加炒苍术、川厚朴、广木香、槟榔;水湿内阻,腹水明显,腹胀如鼓,小便短少者,加川厚朴、连皮苓、干姜、大腹皮;肝络瘀阻,右胁痞硬,腹壁静脉怒张,舌紫有瘀斑者,加益母草、泽兰、桃仁、川牛膝;脾肾阳虚,腹部胀满,形寒肢冷,面色黧黑,尿少纳呆者,去生地、栀子,加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓等;肝肾阴虚,症见腹水的同时,又见皮肤干燥,口干舌红,消瘦腹大,青筋显露者,宜育阴利水,加北沙参、西洋参、猪苓、阿胶、益母草、车前子、白茅根等。

2.情志失和是本病致病原因或重要辅因。郁怒不伸,忧思抑郁,或暴怒无制最易引起肝郁气滞。肝为藏血之脏,性喜疏泄,若肝失条达,气郁则血行受阻,气结则血瘀成积,经久可致肝络瘀塞,肝脾肿大。另外,肝气横逆更伤脾胃,以致运化失常,水湿停聚,气滞壅阻,血行瘀积即成鼓胀。

肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达,气滞血瘀,症见胁下癥积(肝脾肿大),面黧舌暗等;肝木旺则乘脾土,引起脾虚气弱,生血无源,气血亏损,表现疲乏无力,食少纳呆等症。临证治疗,宜针对邪实正虚,予攻补兼施之法。对此,古人早有明训,《内经》谓:“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明,活血祛瘀类药物,具有明显的抗肝纤维化增生作用,可以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原纤维的合成,使肝脏回缩,所以,活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上,亦要顾护正气,辅以健脾益气,调养气血之品,以增强机体的抗邪能力,即所谓:“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化腹水是在上述病理基础上进一步发生肝、脾、肾三脏气化失常而致,尤其脾运转失常,升降失司与之有极重要关系。凡五气所化之液悉属于肾,五液所行之气悉属于肺,转输二脏利水生津隶属于脾。脏腑气血调和,各行其职,“气降则水生,水升则气化”,脾肾之气得升,肺胃之气得降,人身生化不息,气血水津得以循适运行。若因中气溃败或湿邪困脾,运化不行,升降失司则水湿聚停。加之肾气虚开阖不利,水湿不得排泄,或肺气弱肃降失职,通调水道无权,即可泛为水鼓、胸水或水肿。《沈氏生》中指出:“鼓胀病根在脾,脾阳受伤,运化失职,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,致阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而益热,热留为湿,故其腹胀大。”《太平圣惠方》称“脾主于土,肾主于水,今脾肾虚弱不能制于水便水停聚在腹内,故令心腹鼓胀也。”古代医家诸论述是切乎实际的。

另外,乙肝邪毒感染,是致病外因;肝失条达,肝气郁滞,而致气滞血瘀,亦为本病的主要病机。故在扶正益气,活血祛瘀的基础上,尚须辅以疏肝理气,清解祛邪之品,如此复方多法,综合运用,才能达到整体调节之目的。

肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化以湿热为固,病邪久留不去以致邪恋正伤,影响脏腑气血失调致正气亏损。湿邪黏腻伤气伤阴,影响脾胃运化,脾失健运导致肾气不盛,阴精失充而肝肾阴亏;湿热郁久脾阳不振,又可影响气血生化功能;或脾肾阳虚,湿从寒化转而形成阴证。热邪性燥伤阴,肝郁化火肝阴也易损伤,病情演变多端。由于脾气不运,肝肾阴血失充及气血生化不足等正气虚损逐渐显著,使肝硬化虚实相兼证候复杂,病情不断恶化。

综上,周信有拟定基本经验方通治本病,再根据病情不同,随症予以加减。

肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

肝硬化的治疗

处方一号:虎杖20克,茵陈20克,板蓝根20克,党参20克,炒白术20克,黄芪20克,赤芍20克,丹参20克,莪术20克,元胡20克,制鳖甲30克,枳实20克,炙甘草6克。水煎服。

从气、血、水辨证

肝硬化早期治疗力求恢复肝脏功能,治疗原则须准对发病环节。

本方适于正气虚损,肝失疏泄,肝络阻塞,血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型,肝郁血瘀型。证见右胁胀痛,胁下癥积(肝脾肿大),脘痞纳呆,体倦神疲,舌质暗淡,脉沉弦等。

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